Qui paie pour les soins palliatifs ? Comprendre le financement en France, public et privé

Les soins palliatifs sont souvent synonymes d’une attention particulière, d’un temps suspendu où l’essentiel s’impose. Derrière les gestes et la présence se cachent pourtant des questions moins visibles, mais tout aussi cruciales. Qui paie ? Comment sont financés l’accompagnement, la prise en charge à domicile, l’équipe qui entoure le patient ? Ce tableau n’est pas toujours limpide, surtout pour les familles. Démêler ensemble les grandes lignes du financement des soins palliatifs, c’est aussi redonner de la lisibilité à ce qui mérite d’être pensé avec clarté.

Les grandes sources de financement

En France, les soins palliatifs font partie intégrante du système de santé solidaire. À l’hôpital comme à domicile, la prise en charge repose en premier lieu sur des financements publics, articulés autour de :

• L’Assurance Maladie : acteur principal, elle couvre la quasi-totalité des dépenses de soins palliatifs, qu’ils soient dispensés à l’hôpital, en établissement spécialisé, ou à domicile. Selon le Panorama des soins palliatifs publié par la DREES en 2022, on estime que les dépenses annuelles de l’Assurance Maladie pour les soins palliatifs hospitaliers dépassent 2 milliards d’euros (source : DREES).
• Les agences régionales de santé (ARS) : elles répartissent les crédits spécifiques pour soutenir les structures comme les réseaux de soins palliatifs, les équipes mobiles, et les lits identifiés “soins palliatifs” au sein des hôpitaux ou des EHPAD.
• La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) : elle finance en partie certains services pour les personnes âgées en perte d’autonomie, dont les soins palliatifs en EHPAD.

Le financement à l’hôpital : MCO, MIGAC et dotation spécifique

La majorité des soins palliatifs sont délivrés à l’hôpital, notamment en Unité de Soins Palliatifs (USP) ou via des Lits Identifiés Soins Palliatifs (LISP). Le financement relève alors principalement du “MCO” (Médecine, Chirurgie, Obstétrique), un système d’enveloppes budgétaires allouées en fonction de l’activité des établissements (tarification à l’activité, dite T2A).

Or, la particularité des soins palliatifs rend leur évaluation complexe. La tarification à l’activité ne reflète pas toujours le temps passé auprès du patient, ni la pluridisciplinarité indispensable à ce type de prise en charge. C’est pourquoi le ministère de la Santé attribue chaque année une dotation nationale spécifique (MIGAC – Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation), pour soutenir les USP et les équipes mobiles.

• En chiffres : En 2021, 21,5 millions d'euros ont été dévolus uniquement aux équipes mobiles de soins palliatifs à travers la France (source : Ministère de la santé).

La prise en charge à domicile : rester chez soi, coût maîtrisé ?

À domicile, la prise en charge est assurée par les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD), les Services d'Hospitalisation À Domicile (HAD), et parfois via des équipes mobiles. L’assurance maladie rembourse à 100% les soins relatifs à la pathologie terminale. Cela comprend :

• Les actes infirmiers, les visites médicales, les soins de kinésithérapie ou d’ergothérapie
• Le matériel nécessaire pour assurer le confort (lits médicalisés, pompes à morphine...)
• La présence de psychologues ou assistants sociaux, selon les situations

Depuis 2015, la loi précise que tous les patients qui relèvent de soins palliatifs doivent être pris en charge au titre de l’Affection Longue Durée (ALD), ouvrant droit à un remboursement intégral des soins correspondants.

Les cliniques et établissements privés à but lucratif

Dans le privé lucratif, la tarification fonctionne selon les mêmes règles qu’à l’hôpital public pour les actes remboursés. Les cliniques qui disposent de lits de soins palliatifs ou d’un service spécifique sont payées via la T2A (tarification à l’activité). Toutefois, certaines prestations annexes ou surclassements (chambre individuelle, prestations de confort) peuvent rester à charge pour les familles ou être prises en charge par des assurances complémentaires.

La répartition public/privé : seulement 8% des USP sont installées dans le privé (source : SFAP 2023, Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs), mais les soins palliatifs peuvent aussi être proposés en HAD géré par des cliniques ou des structures privées.

Le secteur associatif et l’apport précieux des fondations

Certaines maisons de soins palliatifs, trop rares en France, relèvent du secteur associatif. Leur financement repose sur la double mécanique :

• Dotations publiques (conventionnées avec l’État ou l’Assurance Maladie, souvent sous forme d’appels à projets ou de conventions spécifiques)
• Dons, legs, et subventions privées, collectés via les fondations hospitalières, des associations comme la Fondation La Maison, la Fondation Œuvre de la Croix Saint-Simon, ou la Fondation des Petits Frères des Pauvres.

Ces ressources privées viennent financer des actions innovantes, des projets d’accueil et de confort, le soutien aux familles (groupes de parole, ateliers), ou encore des investissements (espaces Snoezelen, chambres multifonctionnelles).

Selon la Fondation Œuvre de la Croix Saint-Simon, 25% de son budget annuel provient de la générosité du public et de mécénats ciblant des projets de soins palliatifs spécifiques.

Des chiffres qui éclairent… et des besoins qui grandissent

La France consacre environ 1,7% de ses dépenses de santé aux soins palliatifs (selon l’Organisation de Coopération et de Développement Économiques, OCDE, 2021). Ce chiffre reflète, en creux, un effort réel mais aussi des limites : la France se classe dans la moyenne européenne pour la part budgétaire dédiée aux soins palliatifs, mais bien loin des pays comme l’Angleterre ou la Belgique, où le secteur bénéficie d’une structuration plus intégrée (OCDE, « Health at a Glance 2021 »).

• Nombre d’unités de soins palliatifs en France : environ 163, toutes structures confondues (source : SFAP Annuaire 2023).
• Nombre de patients concernés (hospitalisations pour soins palliatifs) : environ 276 000 en 2022 (source DREES).

Cette enveloppe nationale se répartit principalement entre l’hôpital (70% des moyens), l’HAD (15%), et les SSIAD et réseaux divers (15%).

Outre les financements étatiques, les collectivités locales (départements via les EHPAD, municipalités via certains dispositifs d’accompagnement ou de répit pour les aidants) jouent aussi un rôle non négligeable, même si leur participation financière reste marginale au regard de l’ensemble.

• Aux salaires des équipes pluridisciplinaires : médecins, infirmiers, aides-soignants, psychologues, assistants sociaux, et parfois art-thérapeutes.
• À l’achat de matériel adapté (pompes PCA, lits médicalisés, fauteuils confort), ou à l’adaptation du domicile.
• Au financement de la formation spécifique des professionnels.
• À l’organisation de temps de coordination, indispensables entre intervenants médicaux et sociaux, volontaires, familles.
• À l’aide au répit, aux dispositifs d’accompagnement (séjours courts en accueil temporaire, intervention de bénévoles d’accompagnement…).

La répartition de ces budgets répond avec plus ou moins d’efficacité à la diversité des besoins, qui évoluent au fil des années et des attentes sociétales vis-à-vis d’un accompagnement digne et personnalisé.

La principale fragilité du financement des soins palliatifs en France réside dans l’hétérogénéité du maillage territorial et la complexité administrative. Certaines familles bénéficient d'un accompagnement d’excellence, d’autres vivent de véritables impasses, faute d’information ou d’accès à des équipes spécialisées.

• 100% des soins remboursés, mais pas toujours accessibles : dans les faits, il existe des déserts palliatifs, où les intervenants sont trop peu nombreux.
• Mise en place du “forfait soins palliatifs” à domicile : depuis 2020, l’Assurance Maladie expérimente dans plusieurs départements un forfait global rémunérant la prise en charge pluridisciplinaire au domicile, pour fluidifier les parcours et éviter les ruptures d’accompagnement.
• Rôle croissant des complémentaires santé : bon nombre de patients recourent aux complémentaires pour des prestations de confort ou des aides à domicile non couvertes, ce qui pose de vraies questions d’équité sociale.

Selon le rapport Claeys-Leonetti de 2018, le reste à charge direct pour les familles demeure marginal à l’hôpital ou en HAD, mais il peut atteindre quelques centaines d’euros par mois pour les prestations de confort non remboursées (chambre individuelle, accompagnement psychologique prolongé hors cadre conventionné).

Le financement des soins palliatifs n’est jamais un sujet purement technique. C’est un miroir de nos choix collectifs : quel prix pour la dignité, la présence, l'humain au bout du chemin ? Faire vivre l’esprit des soins palliatifs suppose une vraie volonté de transparence sur les ressources mobilisées, mais aussi une vigilance constante pour garantir l’égalité d’accès, où que l’on vive, qui que l’on soit.

Derrière les chiffres, c’est toute une chaîne de solidarité – publique, privée, associative, citoyenne – qui veille à ce que personne ne traverse la fin de vie, et le deuil, en étant seul ou démuni. L’enjeu des années qui viennent sera sans doute d’innover, de mutualiser, de penser plus large, pour que la lumière, parfois vacillante, ne s’éteigne pour personne.