Le rôle discret mais essentiel des assistants sociaux en soins palliatifs en Centre-Bretagne

En Centre-Bretagne, comme partout ailleurs, les besoins des personnes en soins palliatifs ne sont pas seulement médicaux. Ils sont aussi sociaux, financiers, administratifs, familiaux. L’assistant social agit comme un fil tendu entre le malade, la famille et les institutions. C’est à lui, souvent, que revient la tâche de démêler des situations administratives complexes, d’ouvrir des droits, de trouver des solutions d’accompagnement. Leur présence permet d’humaniser les parcours, de rendre possible le maintien à domicile ou le relais vers des structures adaptées.

• Selon les chiffres de la Fédération Nationale des Associations d’Aide à Domicile (FNAAFP/CSF, 2023), près de 40 % des demandes d’accompagnement en soins palliatifs concernent aussi des enjeux sociaux : précarité, isolement, rupture familiale ou besoins en adaptation du logement.
• Le Centre Hospitalier du Centre-Bretagne signale que, parmi les patients pris en charge par l’équipe mobile de soins palliatifs (2022), 1 dossier sur 3 nécessitait une intervention sociale pour l’accès aux droits ou la gestion de situations d’urgence.

Le quotidien de l’assistant social en soins palliatifs, c’est avant tout un travail dans l’ombre, fait d’écoute et de présence, mais aussi de veille juridique et administrative :

• Évaluation de la situation globale : Au-delà de la maladie, il s’agit de comprendre la réalité de la personne : logement, revenus, famille, entourage, éventuelle situation de dépendance ou d’isolement.
• Accompagnement dans l’ouverture des droits : Instruction de dossiers APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie), AAH (Allocation Adulte Handicapé), PCH (Prestation de Compensation du Handicap), aide-ménagère, téléassistance, aides au transport, protection juridique, etc.
• Soutien à la famille et aux proches aidants : Accès au congé de solidarité familiale, relais pour le répit des aidants, orientation vers les associations locales comme France Alzheimer, la fédération JALMALV, ou encore les réseaux d’aidants du territoire.
• Médiation avec les partenaires : Collabore étroitement avec les équipes médicales, les infirmiers, les psychologues, mais aussi avec les collectivités, les maisons départementales, les caisses de retraite, les mutuelles.
• Conseil sur le maintien à domicile ou l’entrée en institution : L’assistant social explique les différents dispositifs possibles. Il accompagne la recherche de solutions adaptées (EHPAD, Unités de Soins Palliatifs, Hospitalisation à Domicile).

Être assistant social en soins palliatifs en Centre-Bretagne, c’est aussi adapter son action à un territoire rural, vaste, marqué par des distances importantes et des ressources parfois moins visibles qu’en milieu urbain. En 2022, la proportion des personnes âgées vivant en zone rurale dans les Côtes d’Armor et le Morbihan restait supérieure à la moyenne nationale (INSEE).

• Défis spécifiques :
  • L’isolement géographique : familles éloignées, difficulté pour les aidants de se déplacer, ralentissant l’accès aux services.
  • Moins de structures centralisées : nécessité de bien connaître le tissu associatif et les dispositifs locaux souvent portés par des communes ou des réseaux solidaires.
  • Méconnaissance des droits : des personnes parfois peu familiarisées avec les démarches en ligne ou la lecture administrative.
• Forces du territoire :
  • Présence d’équipes mobiles pluridisciplinaires rayonnant sur l’ensemble du Centre-Bretagne (Réseau Breizh Palliatif, équipes mobiles CHCB…).
  • Dynamisme associatif : les aides personnalisées, les cafés des aidants, les groupes de parole organisés par la Maison des Aidants de Pontivy ou Loudéac.
  • Efforts des collectivités territoriales pour aller au-devant des personnes isolées : plateformes de coordination gérontologique, relais autonomie.

L’assistant social joue ici le rôle de « passeur », reliant les ressources, adaptant les dispositifs à la réalité de la personne, et s’assurant que personne ne soit laissé de côté parce qu’il habite à vingt kilomètres d’un bourg ou n’a pas accès à Internet.

Au fil des rencontres, l’assistant social recueille des confidences, des craintes, parfois des secrets de famille. Il doit répondre à la question : Comment accompagner la fin de vie dignement quand, au-delà de la douleur, la précarité ou la solitude freinent tout droit ou tout projet ?

La réponse passe parfois par des solutions administratives, mais surtout par le temps consacré à écouter, rassurer, expliquer. L’irruption du social dans le soin palliatif, c’est le gage d’une prise en charge globale, qui ne sépare jamais l’humain du médical.

• Le rapport annuel de la SFAP (2023) montre que dans 2 situations sur 5, l’intervention d’un assistant social s’accompagne d’une amélioration du confort psychologique pour la famille, au-delà des aides obtenues.

L’assistant social joue ainsi un rôle de « pont » pour les familles, permettant parfois de renouer des liens distendus ou d’anticiper des conflits liés aux successions ou à l’organisation de la fin de vie.

L’intégration de l’assistant social au sein des équipes de soins palliatifs n’est pas un luxe, mais une nécessité. Le travail se fait en concertation, lors de réunions d’équipes pluridisciplinaires où la parole circule : infirmières, médecin, psychologue, ergothérapeute, bénévoles et assistant social se retrouvent pour échanger sur les situations et ajuster les réponses.

• Au niveau national, une enquête CNAM (2021) recense que 74 % des équipes mobiles de soins palliatifs incluent au moins un assistant social en leur sein.
• En Centre-Bretagne, le Réseau Breizh Palliatif compte trois assistants sociaux dédiés à la coordination entre les structures hospitalières et la médecine de ville.

Cette collaboration de terrain permet d'éviter les ruptures de parcours — par exemple, lors du passage de l’hôpital au domicile, ou de l’annonce d’un arrêt des traitements — tout en assurant un relais rapide en cas d’imprévu (urgence sociale, perte d’autonomie brutale, etc.).

• Un patient isolé à Gourin, sans famille proche, a pu rester à domicile jusqu’au bout grâce à la coordination entre l’assistant social, les aides à domicile, l’équipe mobile de soins palliatifs et le médecin traitant. Une aide pour l’adaptation du logement et la mobilisation d'un portage de repas ont été déterminantes.
• Une famille à Rostrenen, en difficulté financière, n’avait pas sollicité d’aide par peur de la paperasse : l’assistante sociale a géré les dossiers d’APA et d’aide sociale à l’hébergement, libérant la fille unique pour être présente auprès de sa mère sans se soucier de la logistique.
• À Loudéac et Pontivy, la mise en place de groupes de parole pour aidants, animés conjointement par assistantes sociales et psychologues, a démystifié les droits des proches, favorisé l’expression du vécu, et facilité l’accès aux ressources locales.

Autant de parcours où l’expertise sociale a concrètement changé la donne, permettant à chacun de traverser ce moment de vie difficile sans être seul face à l’adversité.

Pour les familles, les aidants, mais aussi les professionnels, les points d’entrée en Centre-Bretagne sont multiples :

• Les assistants sociaux hospitaliers : présents dans tous les hôpitaux et cliniques du territoire (CHCB, CH de Pontivy, clinique Kerléna à Carhaix…), ils interviennent sur demande des équipes médicales ou directement auprès des patients.
• Les assistants sociaux des services de secteur et de la MDA (Maison Départementale de l'Autonomie), qui coordonnent l’accès aux droits et dispositifs départementaux.
• Les réseaux associatifs : Breizh Palliatif, Maison des Aidants sur les secteurs de Pontivy, Loudéac, Gourin, France Alzheimer, JALMALV…
• Les plateformes d’information locales (Clic, CCAS, Mairies) : pour relayer rapidement les demandes ou orienter vers le bon interlocuteur.

Le Réseau Breizh Palliatif a recensé en 2023 plus de 350 interventions personnalisées d’assistants sociaux dans le contexte des soins palliatifs sur les trois départements de la région, chiffre en constante hausse depuis 2019.

Les assistants sociaux ne font pas « juste du social » : ils incarnent une forme d’humanité concrète, celle qui rend possible une fin de vie digne, adaptée, moins angoissante. Si leur place est parfois invisible aux yeux du grand public, leur action n’en est pas moins essentielle. Leurs difficultés demeurent (charges de dossiers importantes, manque de reconnaissance, besoins en formation continue sur les questions palliatives), mais leur engagement n’a pas d’équivalent pour franchir, avec les familles, chaque étape du parcours.

Il reste à rendre plus visibles ces métiers du lien et à continuer de renforcer les coopérations, en Centre-Bretagne, entre professionnels et bénévoles, pour que chaque personne puisse, quelles que soient ses difficultés, traverser cette étape en étant pleinement entourée et écoutée.

Quelques ressources pour aller plus loin :

• Société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP)
• Haute Autorité de Santé – Soins Palliatifs
• Réseau Breizh Palliatif
• Rapport « L’accès aux droits en fin de vie », Défenseur des droits, 2023